整形美容外科手术服务合同.docVIP

整形美容外科手术服务合同

甲方（医疗机构）：

名称：_________________________

地址：_________________________

医疗机构执业许可证号：_________

乙方（患者）：

姓名：_________性别：_________出生日期：_________

联系地址：_________________________

鉴于乙方自愿接受甲方提供的整形美容外科手术服务，甲乙双方依据《中华人民共和国民法典》《医疗纠纷预防和处理条例》《医疗美容服务管理办法》等法律法规，经平等协商，达成如下协议：

一、服务内容

1.乙方自愿接受甲方提供的【具体手术名称，如：重睑成形术（切开法）+内眦赘皮矫正术】（以下简称“本次手术”），手术部位为【具体部位，如：双眼睑及内眦】。

2.本次手术方案以双方签署的《手术知情同意书》（附件1）为准，手术材料（如需）以术前确认的《手术材料确认单》（附件2）为准。

3.术前检查项目：乙方同意接受甲方安排的血常规、凝血功能、心电图、传染病筛查等必要检查（附件3），以评估手术耐受性。

二、术前告知与风险确认

1.甲方已向乙方充分告知：

（1）本次手术的预期效果（如重睑线形态、宽度等，以医学常规为限，不承诺超出医学范畴的完美效果）；

（2）手术风险（包括但不限于）：

-一般风险：出血、血肿、切口感染、麻醉过敏/呼吸抑制、瘢痕增生/色素沉