内科高血压疾病护理个案.docVIP

张XX患者高血压疾病护理个案

一、患者基本情况

姓名：张XX

性别：男

年龄：65岁

婚姻状况：已婚

文化程度：初中

职业：退休工人

入院日期：2025年10月15日

主诉：反复头晕、头痛3年，加重伴心悸1周。

现病史：患者3年前无明显诱因出现头晕、头痛，呈胀痛，以双侧颞部为主，休息后可缓解，未规律监测血压及治疗。1周前因劳累后上述症状加重，伴心悸、乏力，自测血压180/100mmHg，遂至我院就诊，门诊以“高血压病3级（很高危）”收入院。

既往史：2型糖尿病史5年，口服二甲双胍片0.5gtid，血糖控制不佳（空腹血糖8-10mmol/L）；否认冠心病、脑血管疾病史；否认药物过敏史。

个人史：吸烟史40年，每日20支；饮酒史30年，每日饮白酒约100ml；饮食偏咸，每日食盐摄入量约10g；缺乏运动，每日久坐时间超过6小时。

家族史：父亲有高血压病史，母亲有糖尿病病史。

二、护理评估

（一）生理评估

生命体征：体温36.5℃，脉搏92次/分，呼吸20次/分，血压175/95mmHg（入院时）。

症状与体征：神志清楚，精神欠佳，双侧颞部压痛（+），心率92次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音；双肺呼吸音清，未闻及干湿啰音；腹软，无压痛及反跳痛；双下肢无水肿。

辅助检查：

血常规：血红蛋白130g/L，白细胞6.5×10?/L，血小板180×10?/L。

生化检查：血钾3.8mmol/