中老年远程医疗服务接受度与使用体验调查问卷.docx

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中老年远程医疗服务接受度与使用体验调查问卷

一、个人基本信息

1.您的性别:

□男□女

2.您的年龄:

□50-59岁□60-69岁□70-79岁□80岁及以上

3.您目前的婚姻状况:

□未婚□在婚□离异□丧偶

4.您的居住方式:

□与配偶同住□与子女同住□与配偶+子女同住□独居□养老机构集中居住

5.您的最高学历:

□小学及以下□初中□高中/中专/技校□大专□本科□硕士及以上

6.您的主要职业(离退休前):

□党政机关事业单位人员□企业职工□农牧渔业从业者□自由职业者□个体经营者□无业

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