非器质性便秘护理个案.docVIP

老年慢性功能性便秘患者个案护理报告

一、病例介绍

患者基本信息

姓名：张XX

性别：女

年龄：78岁

文化程度：小学

职业：退休工人

婚姻状况：丧偶

入院日期：2025年10月15日

主诉：反复排便困难伴腹胀半年，加重1周。

现病史：患者半年前无明显诱因出现排便困难，大便干结如羊粪状，2-3日排便1次，排便时需用力屏气，偶有肛门坠胀感。近1周症状加重，4日未排便，自觉腹胀明显，食欲减退，无腹痛、呕吐及便血。为求进一步诊治，遂来我院就诊。

既往史：高血压病史10年，规律服用硝苯地平缓释片控制血压，血压控制尚可。否认糖尿病、冠心病等慢性病史，否认手术、外伤史，否认食物、药物过敏史。

个人史：生于本地，无烟酒嗜好。

家族史：否认家族性遗传病史。

体格检查：体温36.5℃，脉搏78次/分，呼吸18次/分，血压130/80mmHg。神志清楚，精神状态一般，营养中等。腹部平坦，未见胃肠型及蠕动波，全腹软，无压痛、反跳痛及肌紧张，未触及包块，肝脾肋下未触及，肠鸣音减弱，约2次/分。肛门指检：直肠空虚，未触及肿块，指套退出无染血。

辅助检查：血常规、肝肾功能、电解质、血糖、血脂均正常。腹部立位平片未见明显异常。肠镜检查：未见明显器质性病变。

二、护理评估

（一）生理评估

排便形态：患者排便间隔时间延长，大便干结，排便费力，符合便秘的典型表现。

营养状况：患者食欲减退，可能存在营养摄入不足的情况。