92岁女性患者首次病程记录：不能行走1天，多病史.pdfVIP

2016-04-05首次病程记录

患者,女,92岁

1.主诉：不能行走1天.

病

2.病史：患者天前出现不能行走，今起胃纳较差，精神软，时有头晕。为进一步诊治，

收入院。既往有“冠心病”病史，有高血压病病史，目前口服厄贝沙坦片及左益片，血压尚

例

可，有脑梗死病史1年，恢复良好，有病史、具体不详，否认药物食物过敏史。曾在我

科住院治疗，诊断为“脑，高血压病，COPD，冠状动脉粥样硬化性心脏病，，脑

特

梗死后遗症，老年痴呆症，，上呼吸道。”（住院号201405624）治疗好转后出

院。

点

3.入院查体：体温36.4℃脉搏86次/分呼吸20次/分血压192/92mmHg，神清，精神软，颈

软，颈静脉不充盈，浅表淋未触及，巩膜无眼球活动可，双侧鼻唇沟对称，伸舌

：

居中，心界不大，心律齐，心脏各瓣膜区未闻及杂音，双肺呼吸音清，两肺可闻及少量