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中小学心理健康普查调查问卷

一、学生基本信息

1.您的性别：

A.男

B.女

2.您所在的年级：

A.一年级

B.二年级

C.三年级

D.四年级

E.五年级

F.六年级

3.您所在的班级：

A.一班

B.二班

C.三班

D.四班

E.五班

F.其他（请注明）__________

4.您的家庭类型：

A.核心家庭（父母和子女）

B.单亲家庭

C.隔代家庭（与祖父母或外祖父母生活）

D.重组家庭

E.其他（请注明）__________

5.您父母的职业：

父亲：

A.公务员

B.企业员工

C.个体经营者

D.农民

E.自由职业者

F.其他（请注明）__________

母亲：

A.公务员

B.企业员工

C.个体经营者

D.农民

E.自由职业者

F.其他（请注明）__________

6.您与父母的相处情况：

A.非常融洽，经常交流

B.比较融洽，偶尔交流

C.一般，交流较少

D.不太融洽，交流很少

E.关系紧张，基本不交流

二、学习心理状况

1.您对学习的态度是：

A.非常喜欢，主动学习

B.比较喜欢，能完成学习任务

C.一般，学习是为了完成任务

D.不太喜欢，需要家长和老师督促

E.非常讨厌，逃避学习

2.您在学习上遇到困难时，通常会：

A.自己努力解决

B.向老师请教

C.向同学求助

D.向家