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病历书写与医疗记录规范手册

第1章病历书写基础规范与通用要求

1.1病历书写的基本原则与目的

病历书写的首要原则是真实性，即所有记录必须客观、真实、准确，严禁伪造、篡改或隐匿病历。任何人为修饰或虚构事实的行为都将导致严重的法律后果，包括行政处罚甚至刑事责任。真实性是病历作为法律证据的核心属性，它要求记录的内容必须与医疗实际发生的事实完全一致，不得通过主观臆断或事后补记来“修正”历史事实，确保医患双方对诊疗过程有共同的认知基础。

真实性还体现在数据的精确性上，包括体温、血压、血糖、血气分析等关键生命体征数据，必须使用经过校准的仪器，并保留原始测量仪器和记录表的复印件或电子影像作为佐证。真实性要求医生在书写时保持冷静客观，避免因情绪波动（如恐惧、愤怒或过度焦虑）而引入主观偏见，确保记录反映的是诊疗行为本身，而非医生个人的心理状态。真实性原则要求对不足或遗漏进行如实记录，包括患者主诉不清时的“追问记录”、检查未及时的“待查记录”，以及无法排除的阴性结果，严禁出现“未见”、“未查”等模糊表述。

真实性原则要求对异常结果进行及时、明确的反馈记录，确保患者知晓诊疗进度，同时记录必须包含具体的异常数值、参考范围及异常原因分析，避免使用“疑似异常”等不确定的词汇。

1.2病历书写的法律意义与责任界定

病历具有法律效力，是医疗纠纷处理、医疗事故鉴定及司法鉴定中最关键的法律证据