顺产的护理诊断护理个案.docVIP

初产妇经阴道分娩产后护理个案

一、病例资料

患者张女士，28岁，孕1产0，因“停经39+5周，阵发性腹痛4小时”入院。孕期定期产检，各项指标正常。入院后经产科评估，宫口已开3cm，宫缩规律，强度中等，胎心率140次/分，胎位LOA，羊水清。于当日14:30经阴道自然分娩一女婴，体重3200g，Apgar评分10分。产后产妇生命体征平稳，但自述会阴伤口疼痛明显，排尿困难。

二、护理评估

（一）生理评估

生命体征：体温36.8℃，脉搏82次/分，呼吸18次/分，血压120/80mmHg。

子宫收缩：产后2小时内，子宫底位于脐下1指，质地硬，轮廓清晰。

恶露情况：血性恶露，量约50ml，无异味。

会阴伤口：会阴左侧切伤口，长约4cm，局部红肿，有轻微渗血，触痛明显。

排尿情况：产后4小时未排尿，下腹部胀痛，膀胱充盈明显。

乳房情况：乳房柔软，无胀痛，乳头无皲裂。

（二）心理评估

产妇情绪稳定，对新生儿充满喜悦，但因会阴伤口疼痛和排尿困难，存在轻度焦虑。

（三）社会评估

丈夫及家人对产妇和新生儿关心体贴，家庭支持系统良好。

三、护理诊断

护理诊断

相关因素

依据

疼痛：会阴伤口疼痛

分娩时会阴侧切，局部组织损伤

产妇自述伤口疼痛明显，表情痛苦，活动受限

排尿困难

分娩时膀胱受压，产后膀胱肌张力降低，会阴伤口疼痛导致不敢用力排尿

产后4小时未排尿，下腹部胀痛，膀胱充盈明显

焦虑

担心会阴伤口