危重患者疼痛的护理个案.docVIP

危重患者疼痛的护理个案

一、患者基本情况

患者姓名：张某

性别：男

年龄：58岁

入院时间：2025年10月15日

主诉：高处坠落致全身多处疼痛伴意识模糊3小时

现病史：患者3小时前从约5米高处坠落，当即出现头部剧烈疼痛、颈部活动受限、胸腹部及双下肢多处疼痛，伴短暂意识丧失（约5分钟），清醒后自觉呼吸困难、恶心呕吐，被紧急送至我院急诊科。

既往史：高血压病史10年，规律服用硝苯地平控释片，血压控制可；否认糖尿病、冠心病等慢性病史，无药物过敏史。

入院查体：T36.8℃，P112次/分，R24次/分，BP156/92mmHg，SpO?90%（未吸氧）。意识模糊，GCS评分11分（E3V4M4）。头部可见约5cm头皮裂伤，渗血明显；颈部压痛（+），活动受限；胸廓挤压征（+），双侧呼吸音减弱；腹部膨隆，压痛（+），反跳痛（±）；双下肢多处皮肤擦伤，右侧小腿肿胀畸形，可触及骨擦感。

辅助检查：

头颅CT：右侧额颞叶脑挫裂伤，蛛网膜下腔出血，头皮血肿。

颈椎CT：C5椎体压缩性骨折。

胸部CT：双侧多发肋骨骨折（右侧3-7肋，左侧4-6肋），双侧血气胸，肺挫伤。

腹部CT：肝脾挫裂伤，腹腔少量积液。

右下肢X线：右侧胫腓骨中段粉碎性骨折。

实验室检查：Hb92g/L，WBC12.5×10?/L，PLT180×10?/L，凝血功能正常，肝肾功能未见明显异常。

初步诊断：

重型颅