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急性肺栓塞的应急预案及护理流程

第一章急性肺栓塞快速识别与风险分级

1.1高危信号速记表

症状/体征

典型表现

易被忽视的变异表现

量化评估提示

突发呼吸困难

静息即感气促，活动后指数级加重

仅表现为“吸不够气”但SpO?≥94%

呼吸频率＞30次/分且对氧疗反应差

胸痛

胸膜性或心绞痛样，持续＞15min

上腹痛、肩痛，伴冷汗

疼痛VAS≥7分且硝酸甘油无效

低氧血症

SpO?＜90%或PaO?＜60mmHg

仅PaO?下降而SpO?正常（高龄/贫血）

氧合指数≤300mmHg

右心负荷骤升

颈静脉怒张、肝颈回流征阳性

新发三尖瓣反流杂音＜2/6级

超声示右室舒张末期内径＞30mm

循环衰竭

收缩压＜90mmHg持续＞15min

血压“正常”但脉压差＜20mmHg

乳酸＞2mmol/L且尿量＜0.5ml/kg·h

1.2床边3分钟Wells+PE排除评分

项目

分值

护士快速采集技巧

易错点提醒

既往DVT/PE史

+1.5

追问“是否曾小腿肿痛、置管”

把浅静脉炎误算

心率＞100次/分

+1.5

连续测15s×4，取最高值

房颤者取平均心室率

近期手术或制动＞3d

+1.5

查入院前4周记录

忽略长途飞行＞6h

临床DVT征象

+3

测小腿周径差≥1cm且Homan阳性

水肿对称时漏算

咯血

+1

问“痰中带血丝次数”

牙龈出血误算

恶性肿瘤活