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特殊教育学生需求调查问卷

一、个人基本信息

1.学生姓名：____________________

2.性别：□男□女

3.出生日期：______年____月____日

4.所在学校：____________________

5.年级：□一年级□二年级□三年级□四年级□五年级□六年级□七年级□八年级□九年级□高中一年级□高中二年级□高中三年级

6.特殊教育类型：

□视力障碍（盲、低视力）

□听力障碍（聋、重听）

□智力障碍（轻度、中度、重度）

□肢体障碍（脑瘫、截肢等）

□言语障碍（口吃、构音障碍等）

□学习障碍（阅读障碍、书写障碍、数学障碍等）

□情绪与行为障碍（多动症、自闭症等）

□其他（请注明）：____________________

二、家庭情况

1.家庭居住地址：____________________

2.家庭经济状况：

□非常困难（家庭月收入低于当地最低生活保障线）

□困难（家庭月收入略高于最低生活保障线，但仍难以满足基本生活需求）

□一般（家庭月收入能够满足基本生活需求，但没有太多结余）

□较好（家庭月收入除满足基本生活需求外，还有一定的结余用于其他消费）

□非常好（家庭月收入较高，能够轻松满足各种生活需求和消费）

3.家庭成员情况：

与学生关系

姓名

年龄

职业

文化程度

联系方式

父亲

母亲

其他监护人（如有）

4.家庭对特殊教育的了解