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理疗护理台账协议书

甲方（医疗机构）：________________________

乙方（患者）：________________________

鉴于甲方为专业的医疗机构，提供理疗护理服务；乙方因健康需求，需要接受甲方的理疗护理服务。为明确双方权利与义务，经友好协商，达成如下协议：

一、服务内容

1.1甲方同意为乙方提供以下理疗护理服务：

（1）运动疗法；

（2）物理因子治疗（如电疗、光疗、磁疗等）；

（3）手法治疗；

（4）其他双方约定的理疗护理服务。

1.2具体服务项目及频率由甲乙双方根据乙方实际情况协商确定，并记录在理疗护理台账中。

二、服务期限

2.1本协议服务期限自____年____月____日起至____年____月____日止，共计____个月/次。

2.2如需延长服务期限，双方应另行协商并签订补充协议。

三、费用及支付方式

3.1甲方提供理疗护理服务的费用标准为：

（1）运动疗法：____元/次；

（2）物理因子治疗：____元/次；

（3）手法治疗：____元/次；

（4）其他服务：____元/次。

3.2乙方应按照约定支付服务费用。支付方式为：

（1）现金支付；

（2）银行转账；

（3）其他约定方式。

3.3乙方应于每次服务结束后____日内支付当次服务费用。

四、双方权利与义务

4.1甲方的权利与义务：

（1）按照协议约定提供理疗护理