提升病历书写效率方法及自查.pptxVIP

提升病历书写效率方法及自查;目录;能当时记的，不要事后补;收新病人时，边问病史边录入主诉;抢救现场用手机语音备忘录记录用;查房时用手机或便签当场记录上级;把每一个文书都当成“填空题”，;首次病程录框架：病例特点、诊断;日常病程框架（SOAP）：主观;出院小结框架：入院情况、主要诊;把病历系统调成自己的“加速器”;建立个人语料库，制作本科室常见;利用语音录入功能，将查房意见口;调用模板或快捷短语后，逐句核实;日常效率自查清单;检查新收病人首程是否在入院8小;检查抢救记录是否在抢救结束后6;检查当日病程是否如实记录病情变;检查结果回报是否在病程里做分析;谢谢