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社区医疗服务与健康管理手册（执行版）

第1章居民健康档案与基础信息管理

1.1居民健康信息采集规范

信息采集必须严格遵循国家《居民健康信息采集规范》标准，采用统一编码规则，确保同一居民在不同医疗机构间数据一致。信息采集需涵盖人口基本信息、既往病史、过敏史、家族遗传病史及既往诊疗记录等六大核心维度，严禁遗漏关键数据。

采集对象须为具备完全民事行为能力的成年人，儿童需在监护人陪同下进行，采集过程需由具备资质的专业医护人员执行。采集工具应使用经过校准的电子健康记录系统，禁止使用纸质表格或简易录音设备作为主要数据采集手段。数据采集需在患者清醒且配合的状态下进行，对于无法配合的老年或儿童患者，需提前进行简短的告知并签署知情同意书。

采集结果须当场录入系统并唯一电子索引号，记录时间戳必须精确到秒，以确保数据的实时性和可追溯性。

1.2电子健康档案建立流程

系统启动时，后台自动拉取居民基础人口库数据，并同步查询其既往电子健康档案历史版本，完成档案初始化。医护人员通过专用界面录入新居民信息，包括姓名、身份证号、性别、年龄及现住址等基础字段，触发数据校验规则。

对于首次建档居民，系统自动调取其出生证明、疫苗接种记录及既往体检报告，并在档案首页“首次建档”标记页。医生在电子病历系统中详细填写主诉、现病史及体格检查，系统自动抓取并高亮显示其既往病历中的相关诊断结论。药师根