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医疗纠纷债务调解服务协议

甲方（调解服务机构）：[调解机构名称]

住所地：[调解机构注册地址]

统一社会信用代码/注册号：[调解机构统一社会信用代码/注册号]

乙方（患者或患者近亲属）：[患者姓名]

身份证号码：[乙方身份证号码]

住所地：[乙方住所地]

丙方（医疗机构）：[医疗机构名称]

住所地：[医疗机构注册地址]

统一社会信用代码/注册号：[医疗机构统一社会信用代码/注册号]

鉴于：

1.乙方与丙方因[简要描述医疗纠纷事由，例如：在丙方处就诊期间发生的医疗损害/纠纷]，目前存在争议，涉及需要由丙方向乙方支付的赔偿款项（以下简称“争议债务”）。

2.乙方和丙方均愿意通过甲方的调解服务，寻求在自愿、公平、合理的基础上，就争议债务的具体数额、支付方式、支付期限等事宜达成一致协议。

3.甲方具备提供医疗纠纷调解服务的资质和能力。

甲乙丙三方经友好协商，根据《中华人民共和国民法典》、《中华人民共和国人民调解法》及相关法律法规，达成如下协议，以兹共同遵守：

第一条调解目的与范围

1.1本协议旨在通过甲方的专业调解服务，促进乙方与丙方就前述医疗纠纷所涉及的争议债务，在自愿基础上达成和解协议。

1.2调解范围包括但不限于争议债务的具体金额确认、支付方式（如一次性支付、分期支付等）、每期支付金额、支付时间节点、是否包含利息、违约责任承担等。

1.3甲方的调解活动不超出本协议