2026年医疗纠纷处理调解协议.docx

2026年医疗纠纷处理调解协议

甲方（医疗机构）：

法定代表人/负责人：

统一社会信用代码：

地址：

联系电话：

乙方（患者/患者授权代理人）：

姓名：

身份证号码：

住址：

联系电话：

（可选）调解组织：

名称：

地址：

调解员：

地址：

联系电话：

鉴于甲乙双方曾就发生于202X年X月X日左右，在甲方处就乙方所患【简述疾病名称】进行诊疗过程中引发的医疗纠纷事宜，在【调解组织名称，若无则删除此句】的主持调解下（或：双方自行协商下），经充分沟通、平等协商，就纠纷解决方案达成一致意见，特订立本调解协议，以资共同遵守。

第一条纠纷事实概述

甲乙双方确认，乙方于202X年X月X日因【简述主诉症状】