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临床医学知识库与应用手册（执行版）

第1章

1.1临床诊断的基石：病史采集与体格检查

病史采集是构建临床诊断框架的第一步，核心在于遵循“现病史+既往史+家族史”的三维结构。医生需首先明确患者的主诉，即患者不满意的症状或体征，并详细询问起病时间、诱因、演变过程、伴随症状及加重缓解因素。例如，患者主诉“突发左上腹疼痛伴恶心呕吐”，现病史需涵盖疼痛性质（胀痛或绞痛）、放射范围（是否波及右肩）、持续时间（数小时）及与进食的关系。既往史部分需系统回顾高血压、糖尿病、冠心病等慢性病史及手术外伤史，特别要关注药物过敏史及传染病接触史，这直接关系到用药安全及传染风险防控。若患者有长期吸烟史，在询问吸烟量及年限时，需记录具体数值，以便后续评估心血管风险。

家族史询问需聚焦于遗传性代谢病（如血友病、苯丙酮尿症）或恶性肿瘤家族聚集情况，通过直系亲属的发病年龄和症状表现判断遗传倾向。例如，若患者母亲有乳腺癌史，询问其发病年龄及是否伴有皮肤改变，有助于评估遗传风险等级。体格检查是连接主观症状与客观体征的桥梁，必须遵循“视、触、叩、听”四步法。视诊需观察患者神志、皮肤颜色、黏膜色泽及有无黄疸，同时注意呼吸是否平稳、有无发绀或异常姿势。触诊时，采用浅部触诊检查腹部包块大小及质地，深部触诊检查脏器位置及压痛范围。听诊是区分器质性疾病的重要依据，需重点检查心音、脉搏及肺部啰音。例如，在听诊双