病历书写基本规范.5.pptVIP

病历书写基本规范

;什么是病历？;病历概念;什么是病历书写？;医务人员通过问诊、查体、辅助检查、诊断、治疗、护理等医疗活动获得有关资料，并进行归纳、分析、整理而形成医疗活动记录的行为。

;为什么要书写病历？;病历书写意义;传统意义;;根据《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》第四条第一款第（八）项，“因医疗行为引起的侵权诉讼，由医疗机构就医疗行为与损害结果之间不存在因果关系及不存在医疗过错承担举证责任”

医疗机构应承担相应的举证责任

不进行鉴定的风险！;转变认识;主观病历:患者无权限、法院有权限复印。

客观病历：患者有权限复印。;;*;2021/10/10;病历书写规范;病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整。

病历书写使用中文和医学术语，外文缩写要规范（肺Ca、风心二狭）

病历书写使用蓝黑墨水笔，须本人签全名。

;病历书写基本原则;;入院记录（24小时完成）;一、入院记录的要求及内容;现病史(historyofpresentillness)：是指患者本次疾病的发生、演变、诊疗等方面的详细情况，应当按时间顺序书写。主要内容应包括：

1．起病情况：患病时间,发病缓急，前驱症状，可能的病因和诱因。

2．主要症状的特点：应包括主要症状的部位，性质，持续时间及程度。

3．病情的发展与演变：包括起病后病情是持续性还是间歇性发作，是进行性