左小腿酸胀痛护理个案.docVIP

左小腿酸胀痛护理个案

一、患者基本信息

姓名：张XX

性别：男

年龄：45岁

职业：长途货车司机

文化程度：高中

婚姻状况：已婚

入院时间：2025年10月15日

入院科室：骨科

住院号：20251015008

二、主诉

左小腿持续性酸胀痛3天，伴局部轻度肿胀，活动后加重，休息后缓解不明显。

三、现病史

患者3天前长途驾驶12小时后出现左小腿酸胀痛，呈持续性钝痛，夜间加重影响睡眠。自行涂抹红花油后症状无明显缓解，次日晨起发现左小腿外侧轻度肿胀，按压时疼痛加剧，行走时需跛行。无发热、皮肤发红、麻木感，无腰痛及下肢放射痛。为明确诊断，遂来我院骨科就诊，门诊以“左小腿肌筋膜炎”收入院。发病以来，患者精神状态尚可，食欲正常，睡眠差（因疼痛），大小便正常，体重无明显变化。

四、护理评估

（一）健康史

既往史：否认高血压、糖尿病、冠心病等慢性病史，否认肝炎、结核等传染病史，否认手术、外伤史，否认药物过敏史。

个人史：长期从事长途货车驾驶工作，每日连续驾驶时间6-12小时，缺乏运动。吸烟史20年，每日约10支；饮酒史15年，每周约3次，每次饮白酒约2两。

家族史：否认家族性遗传病史。

（二）身体评估

生命体征：体温36.5℃，脉搏78次/分，呼吸18次/分，血压130/85mmHg。

专科检查：左小腿外侧肌肉紧张，局部压痛明显（+），无明显红肿，皮温正常，左踝关节活动度正常，足背动脉搏动良好，末