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医院临床诊疗与护理操作手册

第1章

临床诊疗常规流程

1.1患者入院评估与资料收集

入院评估是诊疗的基石，需严格执行“三查八对”制度，核对患者姓名、床号、病历号及过敏史，并记录主诉症状、既往史、家族史及过敏药物清单，确保信息零遗漏。收集生命体征数据时，应同步记录体温、脉搏、呼吸频率与血氧饱和度，重点监测休克早期（如低血压伴心率增快）及呼吸衰竭（如PaO260mmHg）的临界值。

采集实验室基础数据需包括血常规（白细胞计数、中性粒细胞比例）、凝血功能（PT/APTT/INR）、肝肾功能（肌酐、尿素氮）及电解质（钠、钾、氯）全套指标。影像学检查前需明确部位与目的，如胸部CT需报告肺结节大小、密度及磨玻璃征象，腹部超声需描述胆囊结石数量、胆管扩张情况及肝实质回声。体格检查必须包含全身查体（神志、瞳孔、皮肤黏膜）、心肺听诊（心率、节律、杂音）、腹部触诊（压痛、反跳痛、肌紧张）及神经系统查体（肌力、反射、病理征）。

建立电子病历时，需准确录入入院时间、诊断依据及初步治疗方案，并录入医保结算信息，为后续治疗决策提供法律与财务依据。

1.2初步诊断确立与鉴别诊断

初步诊断需基于“现病史+既往史+查体+辅助检查”四联征，明确区分感染性心内膜炎（如菌血症伴心瓣膜赘生物）与风湿热（如游走性关节痛伴高热），避免误诊。鉴别诊断需排除相似疾病，如将肺栓塞（如突发呼吸