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胎头吸引术知情同意书

姓名____性别____年龄____住院号____床号____孕周____胎次____产次____末次月经____预产期____目前临床诊断：____

您目前已进入分娩阶段，经产科医师团队综合评估，存在□第二产程延长（初产妇超出2小时、经产妇超出1小时仍未分娩）□胎儿宫内窘迫，胎心监护反复提示胎心异常、羊水存在胎粪污染□产妇合并妊娠期高血压疾病、心脏病、哮喘等基础疾病，无法耐受长时间屏气用力，需尽快缩短第二产程降低产妇身体负荷□持续性枕横位/枕后位，徒手旋转胎头失败需器械辅助旋转并牵引娩出□其他手术指征：____，无明确胎头吸引术禁忌证，建议行胎头吸引术协助胎儿娩出。

胎头吸引术是临床常用的助产操作，通过负压吸引装置贴合于胎头顶端，建立适当负压后，沿正常分娩机转牵引吸引器，辅助胎头顺利娩出，相较于产钳助产对母体软产道及胎儿的损伤风险相对更低，可有效缩短第二产程，降低胎儿长时间缺氧、产妇产道裂伤加重的风险。

医师已向我充分告知该操作存在的相关风险，包括但不限于：

对产妇的风险：1.软产道损伤：操作过程中可能出现阴道壁裂伤、会阴不同程度裂伤，严重时可累及肛门括约肌、直肠黏膜，需逐层缝合修补，术后可能出现阴道壁血肿、会阴伤口红肿、感染、脂肪液化、愈合不良，甚至出现阴道直肠瘘、阴道会阴瘘等需二次手术修补的情况，远期可能出现阴道松弛、盆底肌肉功能下降