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2025年医院感染管理与控制手册

第1章

1.1总则

本手册旨在确立医院感染管理工作的核心原则，明确“零容忍”的感染控制理念，确保所有医务人员、患者及家属在医疗活动中均遵循标准化操作规范，杜绝任何未经授权的接触风险。医院感染管理遵循“预防为主、防治结合、全员参与、全程控制”的方针，将感染防控融入临床诊疗的每一个环节，从患者入院前的风险评估到出院后的随访监测，形成闭环管理。

所有医疗活动必须严格依据国家《医院感染管理办法》及本手册制定的具体操作程序执行，严禁超范围用药、违反无菌技术操作或忽视手卫生等违规行为，确保医疗安全底线。本手册的适用对象涵盖全院各级医务人员、保洁人员、后勤服务人员及患者，要求全员签署《感染控制承诺书》，并定期接受院感知识的培训与考核，确保人人知晓防护要点。感染控制工作实行分级管理，科室主任为第一责任人，护士长为直接责任人，医务部负责制度监督与督查，形成“科主任主导、护士长落实、职能部门监管”的三级责任体系。

建立完善的感染监测预警系统，利用信息化手段实时采集手卫生依从性、隔离措施执行情况等关键数据，一旦监测指标异常，立即启动应急预案，防止感染暴发。

1.2组织架构

医院成立由院长任组长，分管院感副院长任副组长，医务部、护理部、后勤部及各临床科室主任为成员的医院感染管理委员会，负责制定年度工作计划、审批重大感染控制方案及解决重大疑难问题。设