医院医保违规问题内部督查管理制度.docxVIP

医院医保违规问题内部督查管理制度

一、适用范围

本制度适用于医院内所有涉及医保业务的科室、部门及相关工作人员，涵盖医保患者从挂号、就诊、检查、治疗到结算的全过程。

二、督查机构及职责

1.成立医保违规督查小组

组长由医院分管医保工作的副院长担任，成员包括医保办负责人、财务科负责人、医务科负责人、护理部负责人以及各临床科室主任代表。

组长负责统筹和领导医保违规督查工作，制定督查计划和工作目标，协调各部门之间的工作，对重大医保违规问题进行决策处理。

成员按照各自职责分工，协助组长开展工作，提供专业意见和建议，参与督查工作的实施和问题整改的监督。

2.明确各部门在督查中的职责

医保办：负责医保政策的解读和宣传，对医保费用进行审核和监控，建立医保违规问题台账，定期向督查小组汇报医保费用情况和违规问题。

财务科：对医保资金的收支情况进行监督和管理，确保医保费用的准确结算和合理使用，配合医保办进行费用审核和违规问题的调查。

医务科：负责对医疗服务质量和医疗行为进行监督和管理，审查医生的诊疗方案和用药合理性，协助医保办对医保违规问题涉及的医疗行为进行调查和处理。

护理部：对护理服务质量进行监督和管理，确保护理操作符合医保政策和规范，协助医保办对护理环节的医保违规问题进行调查和处理。

各临床科室：负责本科室医保政策的宣传和落实，规范医护人员的医疗行为，配合医保办和督查小组的工作，对本科室出现的医保