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小针刀治疗记录

一、引言

患者因长期慢性疼痛困扰，经保守治疗效果不佳，为求进一步诊治，今日于我处接受小针刀治疗。本记录旨在详细记录整个诊疗过程，为后续治疗及疗效评估提供依据。

二、初诊情况

（一）主诉

患者[可在此处简述患者主要症状，例如：颈项部僵硬伴右上肢放射性疼痛数月]。

（二）现病史

患者自述[详细描述症状出现的时间、性质、程度、诱发及缓解因素，例如：数月前无明显诱因出现颈项部僵硬不适，活动时稍有缓解，劳累后加重。近几周症状加重，并出现右上肢放射性疼痛，自肩部沿上臂外侧至肘部，偶有麻木感，夜间有时影响睡眠。曾在外院行针灸、推拿及口服药物治疗，症状时好时坏，未能根治]。

（三）既往史

平素体健，否认高血压、糖尿病等慢性病史，否认肝炎、结核等传染病史，否认重大外伤及手术史，否认药物及食物过敏史。

（四）体格检查

视诊：[例如：颈椎生理曲度变直，颈项部肌肉紧张，未见明显肿胀及畸形]。

触诊：[例如：C3-C7椎旁肌、右侧斜方肌、冈上肌、肩胛提肌等部位可触及明显压痛点，局部肌肉紧张，可触及条索状硬结]。

活动度：[例如：颈椎前屈、后伸、左右侧屈及旋转活动不同程度受限，尤以后伸及右侧旋转时疼痛加重]。

特殊检查：[例如：臂丛神经牵拉试验（+），椎间孔挤压试验（+）]。

肌力、感觉、反射：[例如：右上肢肌力V级，感觉未见明显减退，肱二头肌、肱三头肌反射正常引出]。