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医疗机构麻醉药品退换货申请表

医疗机构信息

医疗机构名称

[具体医疗机构名称]

医疗机构代码

[代码编号]

地址

[详细地址]

联系电话

[电话号码]

麻醉药品信息

药品通用名称

[药品具体名称]

剂型

[如注射剂、片剂等]

规格

[具体规格]

生产企业

[企业名称]

批准文号

[文号编号]

批号

[批次号码]

有效期至

[具体日期]

数量

[具体数量]

退换货原因

[详细说明退换货的原因，如药品质量问题，具体表现为溶液有沉淀、包装破损等；临床需求变更，如手术取消等。需阐述清晰、合理]

申请退换货部门

[部门名称]

申请人

[申请人姓名]

申请日期

[具体年月日]

供应商信息

供应商名称

[供应商具体名称]

联系电话

[电话号码]

地址

[详细地址]

医疗机构意见

本医疗机构确认上述麻醉药品退换货信息真实、准确，同意按照相关规定办理退换货手续。负责人签字：[负责人姓名]医疗机构盖章：[公章]日期：[具体年月日]

供应商意见

本供应商同意接收上述麻醉药品的退换货，并按照相关规定处理。负责人签字：[负责人姓名]供应商盖章：[公章]日期：[具体年月日]

药品监管部门意见

根据相关规定和核查情况，同意该医疗机构进行麻醉药品退换货。经办人签字：[经办人姓名]药品监管部门盖章：[公章]日期：[具体年月日]