不良事件根因分析鱼骨图应用规范.docx

不良事件根因分析鱼骨图应用规范

在现代组织管理与质量控制体系中，不良事件的根因分析不仅是解决当下问题的关键手段，更是预防未来风险、优化系统流程的核心环节。鱼骨图，又称因果图或石川图，作为一种直观且逻辑严密的图形化工具，被广泛应用于各类复杂问题的溯源工作中。为了确保该工具能够真正发挥其效能，避免流于形式，必须建立一套标准化、规范化且具备高度可操作性的应用体系。本规范旨在明确不良事件根因分析中鱼骨图的应用原则、实施步骤、绘制技术及质量控制要求，从而引导分析团队从系统层面挖掘深层原因，制定切实可行的改进措施，实现管理水平的持续提升。

第一章总则与基本原则

不良事件根因分析的核心在于透过现象看本质，