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医疗健康互联网保险服务手册（执行版）

第1章服务概述与准入机制

1.1平台定位与服务范围界定

本平台定位为连接医疗机构、保险公司与消费者的数字化健康服务枢纽，核心聚焦于“预防-治疗-康复”全周期的互联网保险服务闭环。根据《互联网保险服务管理办法》及相关监管指引，服务范围严格限定在经国家药监局批准开展互联网诊疗服务的医疗机构（如三甲医院互联网医院、社区卫生服务中心）及其合作的商业保险公司产品范围内，严禁涉及非持证机构的非法行医行为。具体服务边界涵盖线上问诊、远程查房、慢病管理、慢病用药配送及住院费用结算等六大核心场景，同时明确排除非医疗类咨询、非保险产品的推销以及超出医保报销目录的自费项目支付。平台通过接入国家医保局认证的电子病历系统和权威药品数据库，确保所有服务内容符合临床规范及医保政策导向。

服务范围界定依据《互联网诊疗管理规定》，严格区分“互联网医院”与“互联网医院外院”的服务权限。线上问诊需由具备互联网诊疗资质的执业医师进行，且首诊原则上应在线医院完成；对于需转诊至线下大医院的复杂病例，系统自动触发转诊流程并电子转诊单，确保服务链条的合规性与连续性。针对慢病管理业务，服务范围不仅限于线上复诊，更延伸至家庭病床服务、居家护理指导及康复训练方案制定。平台与多家头部互联网保险公司合作，提供“线上评估+线下治疗+居家康复”的混合式服务模式，确保老年患者及行动不