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医疗质量管理与持续改进指南（执行版）

第1章医疗质量管理的组织架构与职责

1.1医疗机构质量管理机构设置与职能划分

质量管理部门必须按照《医疗机构管理条例》及当地卫健委要求，独立设置或明确挂靠科室，作为医院行政架构中的独立职能部门，直接向院长或分管医疗副院长汇报，确保其拥有与医疗业务同等的协调地位。在职能划分上，质量管理部门应负责全院医疗质量指标的监测、分析、评价及改进方案的制定，而临床科室则专注于具体诊疗技术的执行与临床病历的书写质量，形成“临床一线抓质量，职能部门管全局”的分工模式。

具体到人员配置，每个临床科室应配备专职的质量管理联络员，负责收集本单元内的不良事件报告、医疗差错案例及质控数据，并定期向医院质量管理部门提交月度质量分析报告。质量管理部门需建立三级质控网络，即医院级（由质量委员会指导）、科室级（由科主任主持）和小组级（由主治医师或骨干医师负责），确保各级质控点覆盖所有诊疗流程，无死角。在组织架构中，质量管理部门应拥有独立的质控预算，不得与其他行政科室混用，其使用的质控软件、检测设备及培训经费应优先保障，确保质控工作的独立运行。

机构设置需符合“扁平化”原则，减少管理层级，通常设立一个总质控部，下设临床质量组、医技质量组、药事质控组及感染控制组，实现专业化分工协作。

1.2质量管理部门与临床部门的协同机制

协同机制的核心在于打破“临床只管治病