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肩部手术后日常生活护理个案.doc

右肩肩袖损伤修复术后日常生活护理个案

一、患者基本情况

患者信息：李女士，58岁，退休教师。

主诉：右肩反复疼痛伴活动受限3个月，加重1周。

现病史：患者3个月前无明显诱因出现右肩疼痛，抬举及后伸时加重，夜间疼痛明显影响睡眠。1周前因提重物后疼痛加剧，右肩无法抬举，遂至我院骨科就诊。

既往史：高血压病史5年，规律服用降压药，血压控制良好。否认糖尿病、冠心病等慢性病史，无手术外伤史及药物过敏史。

诊断：右肩肩袖损伤（冈上肌、冈下肌部分撕裂）。

治疗方案：于2025年11月20日在全麻下行关节镜下右肩肩袖损伤修复术，手术过程顺利，术后安返病房。

二、术后护理评估

1.生理评估

生命体征：T36.8℃，P72次/分，R18次/分，BP135/85mmHg，生命体征平稳。

伤口情况：右肩敷料清洁干燥，无渗血渗液，局部轻度肿胀，皮肤温度略高，无明显瘀斑。

疼痛评估：采用**数字评分法（NRS）**评估，患者静息时疼痛评分为3分，活动时为6分，主要表现为钝痛及酸胀感。

关节活动度：右肩主动活动受限，被动前屈约60°，外展约45°，后伸约20°，内旋、外旋活动明显受限。

神经血管情况：右手感觉、运动正常，桡动脉搏动有力，末梢循环良好。

2.心理社会评估

心理状态：患者因担心术后恢复效果及影响日常生活，存在轻度焦虑情绪，对康复训练的依从性有待观察。