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医院专科护理记录书写制度

第一章总则

一、制定背景与目的

为进一步规范医院临床护理文书书写行为，提高专科护理记录的内涵质量，确保护理记录客观、真实、准确、及时、完整、规范，适应临床护理工作发展的需要，依据《病历书写基本规范》、《护士条例》及卫生行政部门相关护理文书书写管理规定，结合本院专科护理特点，特制定本制度。本制度旨在通过标准化的书写要求，强化护士的法律意识、证据意识及服务意识，保障医疗护理安全，维护护患双方合法权益。

二、适用范围

本制度适用于全院各临床科室的执业护士。所有在护理活动中形成的专科护理记录，包括入院护理评估、危重症患者护理记录、一般患者护理记录、手术护理记录、专科护理单及各类监测图表等，均须严格遵守本制度。

三、基本原则

护理记录是病历的重要组成部分，是护理人员对患者病情观察、实施护理措施、效果评价的客观文字记录。书写过程中必须遵循以下原则：

1.客观性原则：记录的内容必须是护士亲身观察到的、测量到的或患者实际发生的情况，严禁主观臆断或凭空想象。

2.真实性原则：记录必须忠实于事实，不得虚构、篡改或隐匿信息。

3.准确性原则：使用医学术语和规范的计量单位，文字描述精确，避免含糊不清或模棱两可的表述。

4.及时性原则：护理记录应当根据护理行为发生的时限要求及时完成，不得提前或滞后回顾性补记，抢救记录应在抢救结束后6小时内据实补记。

5.完整性原则：记录内容应连续