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长者综合健康记录范本

[请在此处填写日期或记录周期，例如：记录日期：2023年10月27日/近期一个月]

一、个人基本信息

姓名：长者姓名

性别：男

出生日期：YYYY年MM月DD日

身份证号：长者身份证号码

户籍地址：长者常住地址

联系电话：长者本人或家属的联系方式

紧急联系人：姓名

是否独居/受赡养情况：是

文化程度：小学

民族：民族

婚姻状况：未婚

医保类型：城乡居民医保

*年龄是评估的关键因素之一，会显著影响老年人健康状况和需求。

二、基础体征及健康检查

BMI(体质指数)：体重

(评估标准：低体重：18.5；正常：18.5-23.9；超重/肥胖：≥24)

血压：

(理想：XXX/60-90；正常高值：XXX/80-89；高血压：≥140/90。测量需符合规范，记录至少两次平均值)

一般状况：

心肺听诊：医生听诊结果摘要

三、主要慢性病管理

用药：具体药物名称

目标血压控制情况：达标

用药：口服降糖药

目标血糖控制情况：达标

四、日常生活活动能力(ADL)

能力项

上厕所

洗澡/淋浴

穿衣

吃饭/进食

走路/上下楼梯

上下床/轮椅

处理钞票/物品

是否需要帮助

[__]完全独立

[__]完全独立

[__]完全独立

[__]完全独立

[__]完全独立

[__]完全独立

[__]完全独立

[__]少量帮助

[__]少量帮助

[__]少量帮助