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勃起功能障碍患者生活质量问卷.docx

勃起功能障碍患者生活质量问卷.docx

    勃起功能障碍患者生活质量问卷

    一、基本信息

    （请根据实际情况选择或填写，所有信息仅用于学术研究，严格保密）

    1.您的年龄：

    □20-29岁□30-39岁□40-49岁□50-59岁□60岁及以上

    2.您的婚姻/伴侣状态：

    □未婚无固定伴侣□未婚有固定伴侣□已婚（包括事实婚姻）□离异/分居□丧偶

    3.您首次意识到勃起问题的时间：

    □最近3个月内□3-6个月□6个月-1年□1-2年□2年以上

    4.目前是否与伴侣保持规律的亲密接触（指双方均有意愿的肢体亲近或性接触）：

    □是（频率：□每周≥2次□每周1次□每2周1次□每月1-2

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