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危重病人输液免责协议书

范本一：危重病人输液免责协议书

甲方（医疗机构）：

机构名称：____________

地址：____________

乙方（患者或患者家属）：

姓名：____________

身份证号码：____________

与患者关系：____________

鉴于：

乙方患有危重疾病，需要接受输液治疗。为明确双方权利和义务，保障医疗安全，特订立本协议。

一、免责声明

甲方已向乙方充分告知输液治疗的风险、可能产生的副作用及不良反应。

乙方理解并接受输液治疗可能存在的风险，自愿承担因此产生的一切后果。

若因乙方自身疾病或其他不可抗力因素导致输