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医院影像科诊断报告的具体书写规范

一般信息

1.患者基本信息：准确记录患者姓名、性别、年龄、病历号、检查号、申请科室、检查部位、检查方法等。确保信息完整且与申请单一致，这是报告的基础，能方便后续查询和对比。例如，姓名需与身份证一致，年龄精确到岁，检查号要清晰可辨。

2.检查日期和报告日期：明确记录检查的具体时间和报告出具的时间，精确到年、月、日、时、分。这有助于判断病情发展和检查的时效性，对于对比不同时期的影像资料非常重要。

检查方法

详细描述本次影像检查所采用的具体方法，如CT检查需说明扫描的层厚、层间距、扫描范围、是否增强及增强的具体方式（如静脉注射对比剂的剂量、注射速率等）；MRI检查要提及序列名称（如T1WI、T2WI、DWI等）、扫描参数（如TR、TE等）。例如，“CT平扫+增强，层厚5mm，层间距5mm，扫描范围从胸廓入口至膈下，经肘静脉以3.0ml/s的速率注射碘海醇80ml后行动脉期、静脉期扫描”。

影像表现

1.描述顺序：按照一定的逻辑顺序进行描述，一般从整体到局部，先描述正常结构，再描述异常表现。例如，对于胸部CT检查，先描述胸廓形态、双侧肺野、气管和支气管等正常结构，再描述肺部的病变。

2.病变描述

部位：准确指出病变所在的具体位置，如肺上叶、肝右叶等，必要时可用解剖学标志或坐标来定位。

大小：测量病变的大小，用长径×短径的方式