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居家养老陪同就医服务协议书

甲方（委托方）：

姓名：[请填写]

与服务对象关系：[请填写，如本人、子女、监护人等]

联系地址：[请填写]

联系电话：[请填写]

乙方（服务提供方）：

机构名称/个人姓名：[请填写]

资质证明：[如为机构，填写营业执照或相关服务许可证编号；如为个人，填写身份证号及相关技能证书名称]

联系地址：[请填写]

联系电话：[请填写]

服务对象（丙方）：

姓名：[请填写]

性别：[请填写]

出生日期：[请填写]

家庭住址：[请填写]

主要健康状况简述：[请填写，包括既往病史、主要用药、过敏史等]

紧急联系人及电话：[请填写]

甲乙双方本着平等自愿、诚实守信、协商一致的原则，就甲委托乙为丙方提供居家养老陪同就医服务相关事宜，达成如下协议，以兹共同遵守。

一、服务期限

1.协议有效期：自[XXXX年XX月XX日]起至[XXXX年XX月XX日]止。

2.服务频次与时间：

*（□选择一）定期服务：每周[具体星期]，共[数字]次/周，每次服务时间为[具体时间段，如上午X点至Y点]。

*（□选择二）按需服务：甲方根据丙方就医需求，提前[数字]日（不低于24小时）向乙方预约具体服务日期及时段，乙方在确认可提供服务后予以安排。

*（□选择三）其他约定：[详细说明]

二、服务内容与要求

乙方应根据甲方预约及丙方实际情况，提供以