百日咳输入病例流行病学调查表.docx

百日咳输入病例流行病学调查表

▌个案基本信息

1.1身份标识：性别：□男□女年龄：____岁____月龄（不足1月龄填0月龄，6月龄及以下儿童需单独标注）国籍/所属地区：____有效身份凭证类型：□普通护照□港澳台居民来往内地通行证□居民身份证□其他____证件编号：____加密存档联络信息：（由疾控机构专人专柜存档，严格落实个人信息保密要求）监护人信息（未成年人/无民事行为能力人填写）：监护人姓名____与病例关系____加密存档联络信息：____

1.2居住与职业属性：现住址：____省____市____县（市、区）____街道（乡镇）____社区（村）____