手外伤病历书写范文.docxVIP

手外伤病历书写范文

2024年5月12日14:37急诊外科男32岁装修工人本省本市人现居XX区XX路XX小区联系电话13XXXXXXXXX已婚汉族否认药物、食物过敏史，否认输血史。

患者1小时前工作时操作手持电锯不慎失手，电锯切割左手掌侧，当即感左手剧烈疼痛，创面活动性出血，可见左手部分指体活动受限，无头晕、头痛，无胸闷、气促，无恶心、呕吐，无发热、寒战，无其他部位外伤，伤后立即用干净毛巾压迫创面止血，由同事陪同急来我院就诊，急诊行左手正斜位X线片检查后收入。患病以来未进食，未排尿，精神尚可，体重无明显变化。

既往体健，否认高血压、糖尿病、冠心病等慢性病史，否认肝炎、结核等传染病史，否认手术、外伤史，预防接种史随社会进行。出生并长期居住本地，否认疫区旅居史，否认毒物、放射性物质接触史，吸烟12年，约10支/日，偶饮白酒，单次饮酒量约2两，否认吸毒史。28岁结婚，配偶体健，育1子，儿子身体健康。否认家族性遗传病史，否认家族性传染病史。

体格检查：体温36.7℃，脉搏89次/分，呼吸20次/分，血压128/76mmHg，发育正常，营养中等，神志清楚，精神尚可，呈急性痛苦面容，步入诊室，查体合作。全身皮肤黏膜无黄染，无皮疹及出血点，全身浅表淋巴结未触及肿大。头颅无畸形，眼睑无水肿，结膜无充血，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏。耳廓无畸形，外耳道