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医院病历管理与医疗质量手册

第1章医院病历管理与医疗质量手册

1.1编制目的与适用范围

本手册旨在构建一套标准化、规范化、系统化的病历管理体系，通过统一全院的病历书写、归档、借阅及查询流程，确保医疗行为全程可追溯，为医疗纠纷预防、医疗质量持续改进及法律法规合规提供坚实依据。适用范围涵盖医院内所有临床科室、医技科室、护理部门及行政管理部门，包括门诊、急诊、住院、手术、检验、病理及药学等所有产生病历信息的业务单元，确保零死角管理。

编制目的中特别强调了对“三级病历质控体系”的构建，即通过院级、科室级、个人级三级质控，层层把关，将质量控制关口前移，从源头杜绝病历书写不规范行为，提升整体