劳动能力鉴定表因病或非因工实用版.pdfVIP

附件17

编号：

劳动能力鉴定表

年月日单位意见专家检查情况所在地劳动保障部门意见医疗鉴定专家小组意见经办人签名年月日章检查专家年月日经办人签名年月日章根据职工非因工伤残或因病丧失劳动能力程度鉴定标准试行标准该职工鉴定专家年月日鉴定小组组长年月日年月日章劳动能力鉴定委员会结

（因病或非因工）

申请人：

书面申请后要审核其身份及提供的病历资料是否真实全病历资料不的应退回并向申请人说明病历资料为复印件的应加盖审核印章本表一式二份姓名性别出生年月参加工作时间工作单位名称地址身份证号码联系电话治疗情况或病历摘要免冠近照发病时间疾病名称申请人签名章

申请人工作单位：

申请人地址：

邮政编码：