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产科产前筛查知情同意书

您好，为保障母婴安全，降低出生缺陷发生率，根据《中华人民共和国母婴保健法》《中华人民共和国母婴保健法实施办法》《产前诊断技术管理办法》《孕妇外周血胎儿游离DNA产前筛查与诊断技术规范》《孕产妇妊娠风险评估与管理工作规范》等相关法律法规及诊疗规范要求，现由具备产前筛查资质的医务人员，就您本次妊娠期间可选择的产前筛查相关事项进行充分告知，您享有完全的知情权、选择权及决定权，您做出的所有符合医疗规范的选择我们都会充分尊重，医务人员不会进行任何强制干预。

首先请您准确填写以下个人基础信息，所有信息将直接影响筛查结果的准确性，若您提供虚假或错误信息，需自行承担结果偏差带来的相关风险：

孕妇姓名：________身份证号：________________________联系电话：________家庭住址：________________________

末次月经（公历）：______年______月______日孕周：______周______天核对孕周依据：□末次月经□早孕期超声（超声日期：______年______月______日，头臀长/双顶径：______mm）

孕次：______产次：______既往不良孕产史：□无□自然流产____次□胚胎停育____次□死胎死产____次□畸形儿生育史（请注明：________）□其他：_____