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超声造影检查知情同意书

【患者基本信息】

姓名：________________性别：□男□女年龄：______岁民族：________

门诊号：________________住院号：________________病案号：________________

就诊科室：________________床号：________________联系地址：________________

临床诊断：________________________________________________________________

申请检查部位：□腹部（肝/胆/胰/脾/肾/肾上腺/腹膜后）□心血管（心脏/颈动脉/下肢血管/其他血管）□浅表器官（甲状腺/乳腺/淋巴结/涎腺/体表包块/阴囊）□妇科（子宫/附件/盆腔包块）□产科（胎盘评估/胎儿异常辅助评估）□介入超声（穿刺引导/消融疗效评估/其他）□其他：________________

既往特殊病史说明：________________________________________________________________

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一、检查相关背景与必要性说明