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普外科手术记录模板.docx

普外科手术记录模板

一、患者基础信息与术前诊断摘要

项目名称

填写规范与详细说明

临床示例与标准术语

患者基本信息

必须准确核对患者姓名、性别、年龄、住院号及床号，确保与手腕带及电子病历系统完全一致。年龄需精确到周岁，对于新生儿需精确到天甚至小时。此部分是医疗文书的首要法律依据，任何错误均可能导致严重的医疗纠纷或病历归档错误。

姓名：张某某性别：男年龄：54岁住院号：2023102488床号：15

术前诊断

需列出所有确诊的术前诊断，主诊断在前，并发症在后。诊断名称应依据国际疾病分类标准ICD-10或临床通用标准书写，避免使用模糊不清的简称。若术前诊断与术后诊断不符，需在术后诊断栏中予以修正，并在记录中说明原因。

1.胃窦部腺癌（cT3N1M0）2.慢性萎缩性胃炎3.2型糖尿病

术后诊断

根据术中探查情况及快速冰冻病理结果（如有）填写。若术中发现了术前未发现的病变（如隐匿性转移灶），必须在此处补充。术后诊断是决定后续治疗方案（如是否需要放化疗）的关键依据。

1.胃窦部溃疡型中分化腺癌（pT3N1M0）2.大网膜粘连3.2型糖尿病

手术名称

必须使用标准医学术语，涵盖手术部位、术式、入路及特殊附加操作。名称应与手术安全核查表及手术排班表一致。对于联合手术，应按主次顺序依次列出，或使用“+”号连接。