（2026年）护理不良事件与隐患缺陷PPT课件.pptxVIP

（2026年）护理不良事件与隐患缺陷PPT课件.pptx

护理不良事件与隐患缺陷

原因分析框架

基本概念与分类

风险评估与影响

预防策略设计

报告与处理流程

持续改进机制

基本概念与分类

不良事件定义与范围

定义

护理不良事件是指由于医疗护理行为造成患者死亡、住院时间延长或离院时仍带有某种程度的失能，分为可预防性不良事件和不可预防性不良事件。

可预防性

如给药错误、输血错误、手术部位识别错误、体内遗留手术器械等。

范围

包括病人在住院期间发生跌倒、用药错误、走失、误吸或窒息、烫伤以及其他与病人安全相关的护理意外；诊断或治疗失误导致患者出现严重并发症、非正常死亡、严重功能障碍、住院时间延长或住院费用增加等医疗事件；严重院内感染等。

如公共设施事件、医疗设备器械事件等非护理行为造成的事件。

不可预防性

隐患缺陷识别方法

通过跌倒危险评分等工具识别高危人群，采取针对性预防措施。

风险评估

鼓励医护人员主动报告不良事件，通过系统分析找出隐患缺陷。

主动报告

对典型不良事件案例进行剖析，总结经验教训，改进护理流程。

案例分析

85岁男性患者因站立不稳跌倒致股骨颈骨折，跌倒危险评分7分属高危人群，床旁悬挂防跌倒标识，护理人员虽有风险意识但经验不足。

跌倒

男性患者需留置尿管，气囊注水时患者突然咳嗽膨大的尿管脱出尿道口见有少量血液流出，更换导尿包后再次导尿仍少量血液流出，请泌尿外科

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