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住院患者擅自离院责任书

为明确住院患者擅自离院的相关责任，保障医疗安全，甲乙双方本着平等自愿、诚实信用的原则，达成如下协议：

一、基本信息

甲方（医疗机构）

名称：________________________

地址：________________________

法定代表人：__________________

授权代表：____________________

联系电话：____________________

乙方（患者/监护人/授权代理人）

患者姓名：____________________

性别：______年龄：______岁

住院号：______________________

入院诊断：____________________

联系电话：____________________

监护人/授权代理人姓名：________

与患者关系：__________________

身份证号：____________________

联系电话：____________________

二、鉴于条款

1.乙方因____________________（疾病名称）于______年______月______日入住甲方______科室接受治疗，目前病情处于____________________（急性期/稳定期/恢复期），医嘱要求____________________（卧床休