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产后女性身体恢复状况与康复服务需求调查问卷

一、基本信息（请根据实际情况选择或填写）

1.您的年龄：

□20-24岁□25-29岁□30-34岁□35-39岁□40岁及以上

2.您的分娩方式：

□顺产（无侧切/撕裂）□顺产（侧切/Ⅰ-Ⅱ度撕裂）□顺产（Ⅲ-Ⅳ度撕裂）□剖宫产（首次）□剖宫产（二次及以上）

3.目前产后时间：

□0-3个月（产褥期）□4-6个月□7-12个月□13-24个月□24个月以上

4.本次分娩是否合并以下并发症（可多选）：

□妊娠期高血压□妊娠期糖尿病□羊水异常（过多/过少）□胎盘异常（前置/早剥）□产后出血（≥500ml）□无并发症

5.您的文化程度：

□高中及以下□大专□本科□硕士及以上

6.家庭常住成员（可多选）：

□配偶□父母/公婆□其他亲属（如兄弟姐妹）□仅自己和宝宝

7.您是否为多胎妊娠（双胎及以上）：

□是□否（若为是，胎儿数量：_____）

二、产后身体恢复状况评估（请根据近1个月内的实际感受选择）

（一）生殖系统恢复

8.产后恶露持续时间：

□2周内干净□2-4周□4-6周□6周以上仍未干净（目前是否有异常：□血性恶露□异