中医门诊病历--范例.docxVIP

患者基本信息

*姓名：张三

*性别：男

*年龄：三十五岁

*就诊时间：某年某月某日上午

*职业：职员

*联系方式：（此处省略，实际病历需填写）

*初/复诊：初诊

---

主诉：咳嗽反复发作月余，加重伴咽喉疼痛三日。

现病史：

患者自述一月前因不慎受凉后出现咳嗽，初起为阵发性干咳，痰少质稀，自服“感冒药”（具体不详）后症状稍有缓解，但咳嗽时作时止，未能痊愈。近三日来，因工作繁忙，熬夜后咳嗽加重，呈阵发性连声咳，咳时面红，痰黄质稠，不易咳出，咽喉干痛明显，吞咽时疼痛加剧，口干欲饮冷水，伴有鼻塞，流黄稠涕，头痛，微恶风，自觉身体微微发热（未测体温），无明显畏寒。纳食尚可，夜寐欠安，入睡困难，二便尚调，近期大便略干，日一行。为求系统诊治，今日来我门诊。

既往史：

平素体健，否认高血压、糖尿病、冠心病等慢性病史。否认肝炎、结核等传染病史。无重大外伤及手术史。否认输血史。

个人史、婚育史、家族史：

（根据实际情况填写，如：生于原籍，久居本地。无烟酒等不良嗜好。适龄结婚，配偶体健。育有一子，体健。父母体健，家族中无遗传性疾病及传染病史。）

体格检查（中医四诊）：

*望诊：神清，精神尚可，面色略红。发育正常，营养中等，体型适中。舌质红，苔薄黄略腻。

*闻诊：语声洪亮，咳嗽时作，咳声有力，气息尚匀。

*问诊：

*