牙齿拔除手术知情同意书.docx

牙齿拔除手术知情同意书

患者姓名：__________性别：__________年龄：__________民族：__________身份证号：__________________________联系电话：__________住址：__________________________

就诊日期：__________拟拔牙位：__________（如：左下第三磨牙，即38）

主诉：__________________________

现病史确认：经治医生已详细询问患者本次就诊相关病史，患者确认所述情况完全属实，无隐瞒。

既往史确认：患者确认已如实告知医生以下全部情况：□无特殊既往病