眼科青光眼手术知情同意书.docx

眼科青光眼手术知情同意书

【患者基本信息】

姓名____性别____年龄____病案号____床号____

诊断：____（□原发性开角型青光眼□原发性闭角型青光眼□继发性青光眼□先天性青光眼□其他____），患眼：□右眼□左眼□双眼

最佳矫正视力：右眼____左眼____

当前眼压：右眼____mmHg左眼____mmHg

视野缺损程度：右眼____左眼____

视神经损害分级：右眼____左眼____

拟施行手术眼别：□右眼□左眼□双眼同期

拟施行手术方式：□小梁切除术□非穿透性小梁切除术□青光眼引流阀/引流钉植入术□周边虹膜切除术（激光/手术）□睫