宫外孕手术知情同意书.docx

宫外孕手术知情同意书

姓名：__________性别：□男□女年龄：____岁病案号：__________科别：__________床号：____身份证号：________________________住址：____________________________________

紧急联系人姓名：__________与患者关系：__________联系电话：__________委托人身份证号：________________________

病情及诊疗方案告知

经完善相关检查，您目前临床诊断为异位妊娠（俗称“宫外孕”），诊断依据如下：1.停经史：停经____天，□有/□