骨科关节置换知情同意书.docx

骨科关节置换知情同意书

【患者基本信息】

姓名：__________性别：____年龄：____病案号：__________床号：____

诊断：________________________病变部位：□左髋□右髋□左膝□右膝□其他：________

为充分保障您的知情同意权，依据《中华人民共和国民法典》《中华人民共和国医师法》《医疗纠纷预防和处理条例》等相关法律法规要求，现将您的病情、拟实施的人工关节置换手术相关情况全面告知如下，请您及家属仔细阅读，充分理解后自主决定是否接受手术。

一、病情概述与治疗方案选择依据

您目前确诊为终末期关节病变，符合人工关节置换手术的适应证：